上海嘉定:构建数据监督模型守护惠老资金安全

　　党的二十大报告指出要健全社会保障体系,并明确要求建立长期护理保险制度(下称“长护险”)。然而,这项惠老政策在推行过程中,却引来了蚕食保险金的“蠹虫”。日前,经上海市嘉定区检察院提起公诉,法院以诈骗罪分别判处许某、周某、陈某3名被告人有期徒刑二年至一年不等,适用缓刑,同时禁止被告人许某在缓刑考验期内从事长期护理保险服务及相关活动。

　　许某是一家护理站的护工。一次偶然的机会,她听人说起“挂空单”从“长护险”中薅羊毛的事情,于是也想试试。思考一番后,许某想到了朋友周某家中年迈的公婆正好符合“长护险”要求,随即联系了周某。周某的丈夫10年前就已去世,经济重担全压在了周某一人身上。面对许某的提议,周某不假思索就同意了。2020年5月,周某为公婆申请了“长护险”。经评估,两位老人都符合申请“长护险”上门照护的条件。之后,许某便定期来到周某家中打卡,完成“上门服务”,将护理费用收入囊中后再与周某按约定比例分成。事实上,两位老人从未享受过护理服务。此外,许某还与另一名参保人员的家属陈某以相同方式骗保。一年多的时间里,3人共套现“长护险”资金4.8万余元。

　　“不止我一个人这么干。”案件被移送嘉定区检察院审查起诉后,许某在接受讯问时的这句话引起了承办检察官的注意。套现“长护险”资金是不是隐匿且多发的问题?检察官对“长护险”进行了分析研究,发现该保险资金从职工、居民医保统筹资金中按季调剂,在医保基金中单列。参保老人每次护理费为65元(其中个人支付6.5元,医保支付58.5元),且护理站的日常管理较松散,仅凭手机打卡和被护理对象签字确认就能结算工作量、发放报酬,因此做一个“空单”并无太大难度。

　　“许某在固定的时间、相同的地点打卡804次,其作案手法在时间、地点、对象、打卡记录、资金往来等方面均具有重复性、稳定性。”嘉定区检察院协同该区医保局调取了许某所在护理站的数据,发现涉案3位老人的护理记录记在许某和另外两名护工李某、段某名下。随后,检察官又赴区社保局调取社保缴纳记录,发现李某和段某在案发期间都没有护理老人的可能性,是许某为尽可能多地套现,借用了他们的护工证。

　　“这个护理站的管理和结算存在漏洞,其他护理站有没有类似问题?”据了解,嘉定区内有20个护理站、2500余名护工、1.5万名参保老人,每年支出1.2亿元“长护险”资金。在庞大的数据库面前,检察官选取了一家护理站进行调查分析、建立数据监督模型。

　　嘉定区检察院检察官联合该区医保局、区人社局的工作人员,对选取的护理站139名护工的社保缴纳记录、3万余条考勤记录、20余万条护理记录进行比对,筛选出3090组异常数据,同时协同公安机关调取行动轨迹、开展人脸识别比对,通过实地核查劳务合同、走访护理对象等方式,最终锁定有犯罪嫌疑的护工3名,并将线索移送公安机关立案侦查。目前,案件正在办理中。

　　据悉,嘉定区检察院在办理上述案件中逐步建立起精确、立体、稳定的数据监督模型。下一步,该院将在辖区推广使用该数据监督模型,并在全区其他19个护理站开展排查,围绕“长护险”加大法律监督力度,会同公安局、卫健委、医保局、人社局等单位追根溯源、强化监管、堵漏建制,共同守护好老百姓的“救命钱”,让老年人有所养、有所依。

　　●延伸阅读

　　“长护险”是什么?

　　“长护险”即长期护理险,也称社保“第六险”,指参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致失能,为长期失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。“长护险”是“十四五”时期多层次医疗保障体系的重要组成部分,为我国未来养老服务中缓解医疗资源压力、家庭照料压力,居家和社区机构有效结合提高老年人生活质量等提供了可行方案。“长护险”于2016年开始试点,目前已覆盖全国49个城市、1.45亿人。